Inschrijven

Bent u nieuw bij deze apotheek? Dan kunt u zich door onderstaand formulier in te vullen, aanmelden als nieuwe klant bij deze apotheek. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.


Kies uw apotheek
 
 
 
Geslacht
 
 
 
 
 
   
Voor medicatie en/of andere producten die wij niet rechtstreeks bij uw verzekeraar kunnen declareren sturen wij u een factuur. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier verleent u ons toestemming voor automatische incasso, als u het rekeningnummer (IBAN) invult.
 
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang. Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk.
Medicatie opvragen
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?:
LSP en Labwaarden
Geeft u toestemming dat het medicatiedossier en laboratoriumuitslagen kan worden ingezien en uitgewisseld tussen mijn apotheek en andere artsen of apotheken, mits er een zorgvraag is? (= LSP + Labwaarden)
Overige gegevens
Ik geef toestemming mijn gegevens te gebruiken voor
 
 
 
 

Apotheek Zevenkamp

Imkerstraat 35
3068GX Rotterdam
T: 010-4553472
F: 010-4207280
E: info@apotheekzevenkamp.nl Openingstijden:
maandag t/m vrijdag 8.30-17.30

Apotheek Charley Toorop

Gezondheidscentrum Charley Toorop
Charley Tooropsingel 48
3059 WG Rotterdam
T: 010-4219378
Openingstijden:
maandag t/m vrijdag 8.00-12.00 en 13.30-16.30